Aanname formulier Crematie1200 If you are human, leave this field blank.Gegevens om wie het gaatVolledige naam *GeslachtManVrouwGehuwd? Zo ja, met wie:Geboren in de gemeente *Geboortedatum *Woonadres *Postcode *Plaats *Gemeente *BSN nummer *Tijdstip van overlijden *Datum overlijden *Adres van overlijden *Postcode van overlijdenPlaats van overlijdenPacemaker aanwezig? *JaNeeBehandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden) *JaNeeAantal kinderen van de overledeneZijn er minderjarige kinderen aanwezig? Zo ja, hoeveel: *OpdrachtgeverRelatie tot de overledene *Is de erfgenaam afwijkend van de contactpersoon? *JaNeeVolledige naam *GeslachtManVrouwGeboortedatum *Geboorteplaats *Woonadres *Postcode *Plaats *Gemeente *BSN nummer *Telefoonnummer *Email adres *Keuze:Keuze pakket Crematie1200:BasisThuisopbaring Compleet ACompleet BExcellentTotaal tarief *Keuze pakket en aanvullende wensen:Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. *De bovenstaande velden zijn correct ingevuld. Ik accepteer, dat bij fouten, de administratieve kosten voor eigen rekening zijn *Door het invullen van de gegevens in het aanname formulier machtigd u Crematie1200 om de uitvaart te regelen en te verzorgen en akkoord te gaan met het privacybeleid. ** Verplichte veldenVerzenden
